Percezione sensoriale.
Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

4 Non limitata.
Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

3 Leggermente limitata.
Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

2 Molto limitata.
Risponde solo a stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.

1 Completamente limitata.
Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od

Umidità.
Grado di esposizione della pelle all’umidità.

4 Raramente bagnato.
La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine.

3 Occasionalmente bagnato.
La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

2 Spesso bagnato.
Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

1 Costantemente bagnato.
La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall’urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

Attività.
Grado di attività fisica.

4 Cammina frequentemente.
Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo).

3 Cammina occasionalmente.
Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto, Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

2 In poltrona.
Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle.

1 Allettato.
Costretto a letto.

Mobilità.
Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo.

4 Limitazioni assenti.
Si sposta frequentemente e senza assistenza.

3 Parzialmente limitata.
Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

2 Molto limitata.
Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

1 Completamente immobile.
Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

Nutrizione.
Assunzione usuale di cibo.

4 Eccellente.
Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

3 Adeguata.
Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. O Si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

2 Probabilmente inadeguata.
Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. O Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG).

1 Molto povera.
Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. O E’ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni.

Frizionamento e scivolamento

3 Senza problemi apparenti.
Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

2 Problema potenziale.
Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

1 Problema.
Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona.

INDICE DI RISCHIO:


Maggiore di 18 nessun rischio - 18 e 15 basso rischio - 14 13 rischio medio - 12 10 rischio alto - Minore di 10 altissimo rischio

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